Atlantic Addictions Continuum Dialogue Session Registration

November 12 - 13, 2019

  

Step 1/3: Registration
First Name/prénom*
Last Name/nom*
What program will you be representing?/Organisation?*
First Nation*
Address / Addresse*
Address 2/ Addresse 2
City / Ville*
Province or Territory / province ou territoire*
Postal Code / code postal*
Email / couriel *
Email (verify) / couriel *
Home Number/Téléphone résidentiel*
Work Phone / numéro de téléphone professionnel*
Cell Phone / numéro de téléphone portable
Fax / fax
Food Allergies / allergies alimentaires
Dietary restrictions / restrictions diététiques
Photo Release form/Formulaire de consentement de publication d'images
Contact Information Release/Diffusion de l’information
Do you require a hotel? avez-vous besoin d'une chambre d'hôtel? *
Arrival / Arrivée (YYYY-MM-DD) *
Departure / Départ (YYYY-MM-DD) *
 
* Denotes Required Field/Indique un champ obligatoire.